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INDICADORES DE ERROS E QUASE ERROS EM UMA FARMÁCIA ONCOLÓGICA PEDIÁTRICA

Introdução: Garantir​ segurança do paciente é uma ação fundamental aos institutos que cuidam de pacientes, e para isso é imprescindível mecanismos para evitar os erros. A manipulação dos medicamentos é um procedimento crítico. Objetivo: Descrever​ quantitativamente erros e quase erros de manipulação de medicamentos antineoplásicos em hospital pediátrico. Método: Análise​ documental, retrospectiva e quantitativa dos indicadores de erros de manipulação de antineoplásicos entre janeiro de 2019 a dezembro de 2019. Os quase erros de manipulação foram coletados através dos pontos de conferência na preparação de medicamentos. Os erros foram contabilizados pelas notificações de não-conformidade recebidos pelas enfermarias. O indicador de erro é calculado pela seguinte fórmula: taxa de erro = (número de erros/número de manipulações)* 100. O indicador de quase erro é calculado da seguinte forma: taxa de erro = (Número de quase erro/número de manipulações) *100. Resultados:​ A​ taxa média foi de 0,84 quase erros a cada 100 manipulações no ano de 2019, sendo que variou entre 0,1% a 2,85%. A taxa de erro foi de 0,09% variando entre 0 e 0,12%. Conclusão:​ Um​ índice baixo de quase erros pode significar pontos de conferência falhos e subnotificação. A percepção de erros deve ser sempre seguida de planos de ação.

INDICADORES DE ERROS E QUASE ERROS EM UMA FARMÁCIA ONCOLÓGICA PEDIÁTRICA

DOI: 10.22533/at.ed.81421120612

Palavras chave: indicadores de serviços; serviço hospitalar de oncologia; farmacotécnica

Keywords: service indicators; oncology hospital service; pharmacotechnics

Abstract:

Introduction: Assure Patient´s safety is a fundamental goal to any facility. To this end it is essential to decrease the chances to an error occur. The preparation of doses is a critical point. Objective: to measure the error occurrence.  Method: this survey was conducted in a pediatric oncology hospital in São Paulo in 2019. It is a retrospective analysis survey of preparation of chemotherapy error between January and December of 2019. The near-miss was detected in the checkpoints of chemotherapy preparation. The errors was collected through the  non-compliance coming from nursery.   The error percentage was calculated from the ratio of error and sample size: frequency of error = (number of error/ preparation total) x 100. The near-miss is calculated by the following formula: near miss frequency = (number of near-miss/ preparation total) x 100. Results: the average of near-miss was 0,84 near miss for each 100 chemotherapy in the year of 2019, it wobbled from 0,1% to 2,85%. The error tax was 0,09% varied from 0 to 0,12%. Conclusion: a very low tax of near-miss can mean checkpoints failure or underreporting. The perception of error must be followed by an action plan. 

Autores

  • Silvia Akemi Sato
  • Ariana Hiromi Freitas
  • Katia Kazumi Nakada
  • Francismar Vicente da Costa